10 نوامبر 2023- افراد مبتلا به دیابت در معرض خطر ابتلا به بیماری‌های همراه متعدد از جمله بیماری قلبی عروقی (CVD) هستند. تحقیقات نشان داده است که خطر ابتلا به بیماری های قلبی و عروقی در میان بیماران دیابتی 2 تا 4 برابر بیشتر از جمعیت عمومی است و CVD علت اصلی مرگ در افراد مبتلا به دیابت است. روز ملی "ارتباط قلب و دیابت" که هر ساله در 9 نوامبر برگزار می شود، با هدف افزایش آگاهی در مورد خطر ابتلای افراد دیابتی به بیماریهای قلبی است.

پرفسور رابرت گابای، مدیر ارشد علمی و پزشکی دیابت نوع 2 در انجمن دیابت آمریکا، گفت: در حالی که مکانیسم های محرک این ارتباط تأیید نشده اند، مسیرهای متعددی پیشنهاد شده است. بخشی از توضیح این است که افراد مبتلا به دیابت دارای بیماری های همراه دیگری هستند که عوامل خطر مستقلی برای مشکلات قلبی عروقی می باشند، مانند فشار خون بالا، دیس لیپیدمی و چاقی، اما این عوامل به طور کامل افزایش خطر را توضیح نمی دهند، از سوی دیگر قند خون بالا در دیابت نوع 1 و نوع 2، به طور بالقوه منجر به التهاب و استرس اکسیداتیو می شود.

دکتر کاترین بنزیگر، مدیر تحقیقات مرکز سلامت قلب و عروق Essentia و عضو شورای پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی کالج قلب آمریکا، گفت: مکانیسم‌های دیگر ممکن است شامل ناهنجاری‌هایی در عملکرد میتوکندری، گلیکاسیون تسریع شده، تغییر در سیگنال‌دهی انسولین و تنظیم ژن، تغییرات در فعال‌سازی عصبی- هورمونی و مرگ سلول‌های قلبی باشد. دیابت به دلیل تأثیرات آن بر رگ های خونی معادل ابتلا به بیماری قلبی در نظر گرفته می شود.

بهبود نتایج

پرفسور گابای گفت: برای مدیریت دیابت بسیار مهم است که پزشکان بیماری‌های همراه متعدد را در این افراد در نظر بگیرند و صرفاً روی هایپرگلایسمی تمرکز نکنند، به‌ویژه با توجه به عوامل خطر اضافی قلبی عروقی و خطر بالای CVD.علاوه بر این، در حال حاضر داروهایی وجود دارد که به طور خاص برای افراد مبتلا به دیابت و جلوگیری از افزایش خطرCVD مفید هستند، مانند آگونیست‌های گیرندهGLP-1  و مهارکننده‌های SGLT2.

در حالی که این داروهای جدیدتر دستیابی به اهداف درمانی در دیابت را آسان‌تر کرده‌اند، دکتر بنزیگر گفت: بسیاری از پزشکان برای تجویز این داروها راحت نیستند. وی تصریح کرد: همه پزشکان مراقبت های اولیه، پرستاران و دستیاران پزشک و همچنین متخصصان قلب و غدد باید بتوانند این داروها را تجویز کنند و به صورت تیمی برای کنترل عوامل خطر در بیماران دیابتی کار کنند.

دکتر بنزیگر خاطرنشان کرد: با این حال، به طور کلی، کارآزمایی‌های بالینی در بیماران مبتلا به دیابت مراقبت‌ها را به طور قابل توجهی در چند دهه گذشته بهبود بخشیده است و کنترل عوامل خطر قلبی عروقی به تدریج در طول زمان بهبود یافته است. وی با اشاره به نیاز ضروری به مراقبت هماهنگ در درمان دیابت، گفت که مرکزی که در آن مشغول به کار است، یک کلینیک کاردیومتابولیک را در همکاری با مرکز قلب متابولیک ایجاد کرده است تا مدیریت بیماران مبتلا به دیابت را در سراسر سیستم سلامت بهبود بخشد.

در میان سایر ابزارهای موجود، انجمن دیابت آمریکا و انجمن قلب آمریکا با هم در برنامه‌ای به نام دیابت را با قلب بشناسید(Know Diabetes by Heart)، با هدف کاهش خطر حوادث قلبی عروقی در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 به طور خاص همکاری کرده‌اند. پرفسور گابای، گفت: این برنامه ی قوی طیفی از منابع مرتبط را هم برای متخصصان مراقبت های بهداشتی و هم برای افراد مبتلا به دیابت فراهم می کند.

توصیه هایی برای پزشکان

برای کاهش خطر قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت در عمل بالینی، دکتر بنزیگر توصیه های کلیدی زیر را برای پزشکان، برجسته کرد:

· دستورالعمل های 2022 انجمن دیابت آمریکا بر اهمیت کاهش وزن با اهمیت یکسان برای کنترل قند خون تاکید می کند. اهداف کاهش وزن از 5% به 15% وزن بدن بیمار افزایش یافته است که با داروهای کاهش وزن جدید مانند تیرزپاتید یا آگونیست های GLP1 مانند سماگلوتید قابل دستیابی است. تیرزپاتید، از یک کلاس جدید دارویی با عملکرد دوگانه به عنوان آگونیست پلی پپتید انسولینوتروپیک وابسته به گلوکز (GID) و آگونیست های GLP1، به طور قابل توجهی هم کنترل قند خون را بهبود می بخشد و هم وزن بدن را کاهش می دهد.

· دستورالعمل ADA بیان می کند که هیچ الگوی غذایی واحدی برای همه افراد مبتلا به دیابت نوع 2 ، به عنوان بهترین الگو قابل معرفی نیست. رژیم غذایی مدیترانه ای قوی ترین شواهد را برای به تاخیر انداختن پیشرفت دیابت نوع 2 و برای پیشگیری اولیه و ثانویه از بیماری قلبی دارد. همه بیماران دیابتی باید برای مشاوره و آموزش به متخصص تغذیه مراجعه کنند.

· فعالیت بدنی جزء مهم مدیریت باقی مانده است. بیماران باید بیشتر حرکت کنند و کمتر بنشینند. توصیه ی انجمن دیابت آمریکا شامل 5 مورداست: پیاده روی، تعریق با فعالیت بدنی متوسط تا شدید، ورزش های قدرتی، وقفه در نشستن طولانی مدت(انجام حرکت های ورزشی و کششی در وقفه ها)، و خواب کافی و با کیفیت.بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت، همچنین دچار آپنه ی انسدادی خواب هستند که در صورت عدم درمان منجر به نتایج ضعیف تری برای سلامت آنها می شود. اگر بیماران سابقه خروپف یا احساس خستگی و چرت زدن های مکرر در طول روز داشته باشند، ارجاع برای بررسی وضعیت خواب آنها مهم است.

· کنترل تهاجمی چربی با حداقل 50% کاهش کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) تا رسیدن به کلسترول LDLهدف کمتر از 70 میلی گرم در دسی لیتر، به جای 100 میلی گرم در دسی لیتر، مهم است. با این حال، عدم تحمل استاتین و عدم پایبندی به این درمان همچنان چالش های مهمی هستند. عوامل کاهش دهنده چربی غیر استاتینی جدیدتر مانند ازتیمیب، مهارکننده‌های PCSK9، evolocumab و alirocumab، inclisiranو bempedoic acid، اکنون در دستورالعمل‌ها هستند و می‌توانند به عنوان درمان کمکی برای کمک به دستیابی به اهداف LDL استفاده شوند.

· بارداری برای بسیاری از زنان یک تست استرس بر روی بدن است و ابتلا به دیابت بارداری می تواند خطر ابتلا به دیابت بارداری را در بارداری های بعدی و همچنین خطر ابتلا به دیابت نوع 2 را پس از بارداری افزایش دهد. کاهش وزن و بهبود کنترل قند خون در دوران بارداری و شیردهی می تواند به کاهش این خطر کمک کند.

· داده های قبلی از مطالعه فشار خون ACCORD(اقدامی برای کنترل خطر قلبی عروقی در دیابت) نشان داد که کاهش 14.2 میلی متر جیوه فشار خون سیستولیک قابل دستیابی است. با این حال، هدف کمتر از 120 میلی‌متر جیوه، در مقایسه با 140 میلی‌متر جیوه در مراقبت‌های معمول، میزان پیامدهای قلبی عروقی مرکب کشنده و غیرکشنده را کاهش نداد.

· مطالعه گلایسمی ACCORD نشان داد که درمان فشرده برای دستیابی به هدف هموگلوبین A1cکمتر از 6.0 درصد باعث افزایش مرگ و میر گردید و در مقایسه با هدف استاندارد A1c بین 7.0 تا 7.9 درصد، به طور قابل توجهی حوادث قلبی عروقی عمده را کاهش نداد.

· در حال حاضر، کالج قلب و عروق آمریکا فشار خون کمتر از 130/80 میلی متر جیوه را برای افراد مبتلا به دیابت و هدف A1c کمتر از 7 درصد را توصیه می کند.

· ویزیت های مکرر برای دستیابی به اهداف لازم با افزایش تیتراسیون و افزودن کلاس های دارویی جدید برای هر یک از این دسته ها ضروری است.

· درمان ترکیبی اولیه برای دیابت با متفورمین و یک مهارکننده SGLT2 اکنون در دستورالعمل برای کسانی توصیه شده است که در معرض خطر بالای بیماری قلبی هستند. با این حال، دسترسی به این داروهای جدیدتر مانند داپاگلیفلوزین یا امپاگلیفلوزین برای بسیاری از بیماران همچنان به دلیل هزینه ی بالا امکان پذیر نیست.

شکاف های باقی مانده

برای کاهش بیشتر خطر و نرخ بیماری های قلبی عروقی همراه در بیماران مبتلا به دیابت، تحقیقات مستمر و سایر اقدامات گسترده مورد نیاز است.

به گفته پرفسور Gabbay، یک موضوع این است که ما بسیاری از تحقیقات در مورد دیابت نوع 2 را به دیابت نوع 1 تعمیم می دهیم، و مطالعاتی برای تایید این برون یابی انجام نشده است، بنابراین ممکن است این کار درست نباشد. کاهش نابرابری های بهداشتی که در مدیریت این دو بیماری وجود دارد، برای اطمینان از دسترسی به درمان ها نیز بسیار مهم است.

در میان مسائل متعددی که دسترسی به داروهای دیابت را تحت تاثیر قرار می دهد، هزینه یک مانع بزرگ برای بسیاری از بیماران است. دکتر بنزیگر گفت: بهبود تحقیقات و تمرکز بر نیازهای اجتماعی مرتبط با سلامت، مانند ناامنی غذایی و فشار مالی، و همچنین موانع مسکن و حمل و نقل، ممکن است به افراد در معرض خطر در جوامع کمتر برخوردار و محروم کمک کند تا نتایج خود را بهبود بخشند.

او همچنین بر نیاز متخصصان قلب برای افزایش سطح آسایش خود در مدیریت دیابت تاکید کرد و به تغییر الگوی فعلی اشاره کرد که در آن داروهای جدیدتر، مانند مهارکننده‌های SGLT2 و GLP1 RA، فقط برای کنترل قند خون نیستند، بلکه برای محافظت از قلب و عروق - مشابه با آسپرین یا استاتین‌ها برای پیشگیری- موثر هستند و باید در مراقبت‌های بالینی همه بیماران مبتلا به دیابت و بیماری قلبی یا کسانی که در معرض خطر CVD هستند، گنجانده شوند. 

منبع:

https://www.thecardiologyadvisor.com/type-2-diabetes/heart-health-diabetes-connection-improving-outcomes/